Psykologi – Viden

Konsulent Lissi Håkansson har læst Søren Hertz nye bog og skrevet følgende til PsykologiViden:

Bearbejdede uddrag fra bogen ”Børn og unge, psykiatri og samfund”, skrevet af børne- og ungdomspsykiater Søren Hertz og udgivet på Akademisk Forlag 2017

Undertegnede har læst en del udgivelser skrevet af Søren Hertz og hørt flere foredrag, idet jeg vurderer, at Søren Hertz kommer godt ind under huden på årsagerne til, at alt for mange børn og unge er i mistrivsel alt for længe. Søren Hertz opfordrer til debat. Jeg er langt hen ad vejen enig i hans betragtninger og håber at kunne animere til, at mange vil læse bogen.

Bogen behandler flere interessante temaer. Jeg tillader mig at dele nogle af temaerne op i mindre og bearbejdede uddrag.

Diagnoser og individfokusering kontra udvikling i fællesskaber med gode relationer (Håkansson)

Søren Hertz skriver på bogens bagside:

”Hvad er der galt? Er der tale om psykisk sygdom? De spørgsmål stilles ofte, når børn og unge ikke trives”

Videre skriver han: ”Børn og unge er ikke problemet. De viser problemet. Heller ikke andre er problemet. Det handler om betydningen af livgivende fællesskaber. Børn og unge inviterer med deres symptomer og særlige vanskeligheder til en proces, der kan bidrage til anderledes ro, trivsel og udvikling”

I mit arbejdsliv har jeg mødt mange børn og unge i mistrivsel. Det kan både som forældre og som professionel være vanskeligt at arbejde konstruktivt med børn og unge i problemer. Man vil så gerne forstå, hvorfor deres reaktionsmønster er som det er, men nogle gange føler man afmagt. Derfor ønsker man en forklaring eller en diagnose, så man kan støtte sig til videnskabens forklaringerne på uforståelig adfærd. Flere og flere børn og unge bliver henvist til børne- og ungdomspsykiatrien.

Når begreberne omkring diagnoser og psykisk sygdom er blevet så populære, at de hyppigt bliver brugt i hverdagslivet (Brinkmann 2010), så hænger det sammen med, at diagnoser bliver opfattet som forklaringer: ”Nu ved jeg, hvad der er galt”. Paradokset er: Diagnoser er ikke forklaringer. De er blot beskrivelser af adfærd og symptomer (Hertz 2017)”

En diagnose er knyttet til et enkeltindivid og som Hertz skriver, flyttes opmærksomheden væk fra de rammer og samspilsmønstre, vilkår og sammenhænge, som børn og unge lever i, når vi alene handler og behandler ud fra diagnoser.

”Krop og psyke er uadskillelige. Det mentale lever i det sociale. Det handler om samspil, sammenhænge og sociale mulighedsbetingelser. Derfor er det tankevækkende, hvordan diagnosesystemerne har bidraget til at adskille biologi fra psykiske, sociale og tilknytningsmæssige forståelsesformer (Hertz)”

”Hvad er der galt?” ”Fokus lægges på symptomerne: den begrænsede følelsesmæssige regulering, den manglende impulskontrol, mentaliseringen, de negative tanke- og handlingsmønstre, arbejdshukommelse, de faglige og sociale kompetencer osv. Listen er lang. Men symptomerne er set ud fra et andet perspektiv overlevelsesstrategier. De er billeder på det, der har udviklet sig som det tilsyneladende bedst mulige, ud fra børnenes og de unges forudsætninger på det givne tidspunkt, ud fra den måde, de forstår det, der er sket i deres liv, og ud fra deres levede erfaringer. Når børn og unge med deres symptomer viser os, at de ikke trives, opstår der let oplevelser af forkerthed og afmagt, der smitter frem og tilbage mellem barnet eller den unge og de vigtige personer i deres liv. (Hertz)”

Det er på tide at flytte sig fra det snævre fokus på individet. Hertz siger, at det er let at få øje på symptomerne og den problemfyldte adfærd. ”Børnene og de unge skal mødes med et dobbelt blik: På den ene side den store alvor og samtidig et fokus på det, der endnu ikke er blevet fortalt – eller lyttet til (Hertz)”

Der bliver ofte fra børnene er helt små fokuseret på, hvad der kan være galt med barnet, når barnet udviser en problematisk adfærd. Allerede i børnehaven bruges der meget tid på skemaer om børns udviklingsprofiler og kompetencer. Det er vigtigt at interessere sig for det enkelte barns kompetencer og udvikling, men igen er fokus rettet mod det enkelte barn og man risikerer at flytte fokus væk fra børnenes behov for at høre til i fællesskabet. ” Men igen skal vi huske på, at kompetencer ikke er noget vi har eller ikke har. Kompetencer kan ikke ses uafhængigt af relationer og samspil, det grundlæggende tema om trivsel: Tilknytningerne til de andre børn og til de voksne. Deres position i fællesskabet. Deres erfaringer med at lykkes med det, der er vigtigt for dem. Samarbejdet med og omkring dem. Alt i alt kan kompetencer, der handler om børns livsduelighed, ikke forstås uafhængigt af følelser, relationer, samspil, oplevelser af forbundethed og tilknytning, samt ikke mindst børns grundlæggende sociale vilkår (Hertz)”

Hertz skriver også:” Vi har en særlig opgave med, hvordan vi tager vare på det, der fremtræder som individuelle mangler og begrænsede kompetencer. Hvordan vi får taget vare på en tilstrækkelig udviklingsproces. Risikoen er, at vi ikke får øje på sammenhængene, overlevelsesstrategierne, oplevelserne af udsathed og forkerthed og dermed invitationerne til en proces, hvor der kan opstå den trivsel, som kan give tilstrækkelig næring til en forstærket udviklingsproces.”

Vi lever i et samfund med en stigende individualisering, hvor individet løsrives og løsriver sig fra de sociale fællesskaber. Hertz har i 2008 skrevet om det skrøbelige individuelle projekt, fordi oplevelsen af personlig frihed bliver forbundet med en tryghed, som man selv må udvikle – en frihed, som nogle boltre sig i, andre slår sig på (Hertz 2017)

Vi voksne skal forvalte en nysgerrighed over for de børn og unge, der ikke passer ind. Det er de børn, der har brug for vores mod til ikke at forstå for hurtigt og for reduceret. De repræsenterer det, der ikke passer ind, men bliver let forstået, som dem, der ikke passer ind. Et af bogens afgørende budskaber er således, at mange børn og unge ikke får den udviklingsstøtte, som de allermest har brug for, fordi de bliver forstået ind i en ramme, der har individet som grundlæggende analyseenhed (Hertz).

Hurtig udredning og hvad så? (Håkansson)

Der er mange børn, som ikke trives i dagens Danmark og som nævnt bliver flere og flere henvist til børne- og ungdomspsykiatrien. Danske regioner arbejder for at sætte det enkelte barn/unges behov i centrum, så børn og unge ikke forsømmer skolen grundes deres psykiske situation. Det er i sig selv godt. ” Kapaciteten i børne- og ungdomspsykiatrien er udbygget (regioner.dk 2015)” Der er i hospitalsregi indført en ret til udredning inden for 30 dage og ret til behandling inden for 60 dage.

Hertz behandler i sin bog denne ret som et dilemma og et paradoks. Det er godt at børn og unge hurtigere bliver henvist og udredt, men alt skal gå så hurtigt.

Fx skriver Søren Hertz (forkortet)

– Risikoen ved den hurtige udredning er, at børn- og unges symptomer og særlige vanskeligheder ikke bliver tilstrækkeligt forstået. Der er fx ikke tid til en dybdegående nysgerrighed i forhold til hvad symptomerne dækker over

– I effektivitetens navn anvendes spørgeskemaer forud for og undervejs i forløbet. Spørgeskemaer bliver let kontekstdannende, fordi de skaber stærke forestillinger om, hvad udredningen kommer til at fokusere på

– Den traditionelle udredning sætter fokus på problemfelterne på et tidspunkt, hvor situationen er fastlåst og ofte præget af afmagt

– Udredning betyder ifølge ordbog over det danske sprog en videnskabelig undersøgelse af sammenhænge. ”Det er interessant, at ordet udredning både i og uden for psykiatrien er blevet et reduceret og individualiseret begreb”

– Målet med udredning er at afklare spørgsmålet om psykisk sygdom – selvom forfatterne i det internationale diagnosesystem ICD-10 i 1992 understregede, at der ikke var grundlag for at benytte begrebet sygdom. Forfatterne anbefalede dengang at benytte begreberne forstyrrelse eller lidelse

– Det bliver et paradoks, når børne- og ungdomspsykiatrien bliver betragtet og behandlet som et medicinsk speciale. I den optik risikerer udviklings- og behandlingsmuligheder, der rækker ud over medicinske forståelses- og behandlingsmodeller, alt for let at blive gjort sekundære (Hertz 2008)

– Børne- og ungdomspsykiatrien har et ansvar for at påpege de sammenhænge, som symptomer må forstås i lyset af

Søren Hertz påpeger i sin bog, at ovenstående dilemmaer giver udfordringer og anbefaler, at symptomer skal give anledning til en proces, hvor der er tid og faglighed til at forstå og arbejde med sammenhænge og ændringspotentialer hos de børn og unge, der henvises til børne- og ungdomspsykiatrien.

´Det er efter devisen: Tid er penge` Flere psykologer erfarer til tider, at unge, der har været i behandling i psykiatrien, kommer til dem med diagnoser, de har opfattet som vedvarende funktionsnedsættelser, uden at det har hjulpet dem til en bedre tilværelse (Håkansson)

Jeg har i mit lange arbejdsliv erfaret, at nogle diagnoser har været populære forstået på den måde, at antallet af børn og unge med bestemte diagnoser steg markant i nogle år for senere at blive afløst af andre ”populære” diagnoser. For nogle år siden fik rigtig mange børn og unge diagnosen ADHD og dermed et handicap. Jeg er på ingen måde fagperson inden for diagnoser, men kunne gennem mit arbejde konstatere, at symptomerne var meget forskellige afhængig af den kontekst, børn og de unge befandt sig i. Det der bekymrede mig var ikke diagnosen, som bestemt er nødvendig ved nogle psykiske lidelser, men det, at nogle børn og unge fra den ene dag til den anden havde et handicap. Nogle forældre var rigtig tilfredse med en diagnose – nu havde de en forklaring på barnet/den unges adfærd og nu kunne der gives ekstra hjælp og støtte, men hjælp og støtte gives ud fra et funktionsbehov og ikke ud fra en diagnose, hvilket nogle gange blev til frustration i stedet for hjælp til barnet eller den unge – og hvilket barn ønsker at være handicappet? Børn og unge ønsker at blive hjulpet til en så normal tilværelse som overhovedet mulig – diagnose eller ej.

Jeg glædes ved at læse, at ADHD-foreningen nu på deres hjemmeside skriver: ”Gør ADHD til håb og handlekraft” i stedet for at fremhæve ADHD som et handicap.

”Alting er altid i kontekst, alting forandrer sig. Vores opgave er at placere os der, hvor vi får optimale muligheder for at få øje på sammenhænge, det, der forbinder, og det, der bevæger sig. I en transdisciplinær videnskabstradition er der grundlæggende ikke noget, der bare er. Derfor bliver det særligt vigtigt, hvad vi som fagpersoner bliver med-skabere af. Det er ikke muligt ikke at blive med-skaber af de processer og dermed også af de identiteter, der udvikler sig” (Hertz)

Folkeskolen (Håkansson)

Børn og unge tilbringer 30 – 35 timer om ugen i skolen fra de er 6 til 16 år. I 10 år har skolen en meget stor andel i børnene og de unges udvikling. Det er et kæmpe ansvar, der lægges på skolen. Skolen har ansvar for, at alle børn og unge bliver så dygtige, som de kan. Skolen har også ansvar for, at alle børn og unge udvikler sig optimalt, at de indgår i gode læringsfællesskaber, at de trives og får gode relationer til både voksne og andre børn og unge. Endelig har skolen også ansvar for, at 95 % af en ungdomsårgang gennemfører en ungdomsuddannelse.

Desværre er det ikke alle børn og unge, der føler sig tilpasse i skolen. De føler sig måske forkerte og utilpassede i det store fællesskab, hvilket kan føre til manglende motivation og mismod. Det er i skolen de allerfleste og stærkeste kammeratskabsbånd udvikler sig. Derfor må skolen se med stor alvor på, hvorfor børn og unge mistrives, og hvad skolen kan gøre anderledes for at flere børn og unge kan trives i skolen til gavn for det enkelte barn og for samfundet.

I bogen genopfriskes Folkeskoleloven fra 1975:

Folkeskolen må i hele sit arbejde søge at skabe sådanne muligheder for oplevelse og selvvirksomhed, at eleven kan øge sin lyst til at lære, udfolde sin fantasi og opøve sin evne til selvstændig vurdering og stillingtagen (…) Folkeskolen forbereder eleverne til medleven og medbestemmelse i et demokratisk samfund og til medansvar for løsningen af fælles opgaver. Skolens undervisning og hele dagligdag må derfor bygge på åndsfrihed og demokrati. (Danmarkshistorien.dk)

Jeg kan sagtens huske formålsparagraffen, som var den gældende, da jeg var ung lærer. Og måske er det på samme måde, som vi husker barndommens jul, hvor det altid var snevejr. Der var også børn og unge i mistrivsel dengang, men også mere rummelighed, selv om vi ikke kendte begrebet.

Det kom vi dog til med reformen i 1993. Vi fik enhedsskole og undervisningsdifferentiering. Ved hjælp af undervisningsdifferentiering skulle vi øge fagligheden for den enkelte og rumme elevernes forskellighed. Vi forlod den opdelte skole og læreren havde til opgave at undervise (det hed stadig undervisning dengang, et begreb, der siden blev ændret til formidling af læring) eleverne ud deres individuelle niveau, men i det store klassefællesskab. Personligt fandt jeg enhedsskolen interessant og lærerig, men som Søren Hertz skriver i sin bog, kom der mere og mere fokus på elevernes faglige kompetencer og op igennem 00érne blev flere elever segregeret til en eller anden form for specialundervisning. Antallet af elever, der ikke kunne rummes i den almindelige klasse, var i perioden 2001 – 10 næsten blevet fordoblet.

Undervisningsdifferentiering er efter min vurdering stadig et nøgleord, men i den udelte skole med fokus på faglige mål fulgt op af mange testninger, blev der mindre tid til det sociale klassearbejde og til at hjælpe den enkelte. Det var fortsat et mål, at alle elever skule være inddraget ligeværdigt, være accepterede for det den enkelte kunne bidrage med og at alle skulle føle sig tilpas i fællesskabet, men det var ikke altid muligt.

”Den omtalte segregering var også båret af et fokus på individuelle kompetencer: Beskrivelser af børn og unge, der ikke i tilstrækkelig grad havde kompetencerne til at leve op til de almene forventninger (—) Nogle børn og unge trivedes bedre i segregerede tilbud, mens andre oplevede, at de var blevet `dømt ude` af de almindelige sammenhænge. Der opstod på en måde et specialregime: Børnene og de unge blev beskrevet med særlige behov, i princippet som om der var tale om objektive behov, der var uafhængige af de sammenhænge, de indgik i, og dermed også uafhængige af de massive ændringer af skolen som institution (—) Mange børn fik diagnoser, der bekræftede billedet af de særlige, individuelle behov. Et af de store problemer blev, at mange børn og unge blev afhængige af det specialiserede miljø og ikke fik opbygget den selvbevidsthed i mødet med andre samt de kompetencer og strategier, der kunne række ud over det specialiserede.” (Hertz)

Ovenstående kan ikke udtrykkes bedre. Vi der har arbejdet med det specialiserede område, ved hvor vanskeligt det er, at få børn og unge tilbage i almenmiljøet med succes. Hertz peger i sin bog på, at inklusion bedre kan lykkes, hvis der fokuseres på opbygning af kreative og inspirerende lærings- og udviklingsmiljøer, hvor fællesskab og nysgerrighed kunne danne platform for en bred mangfoldighed af lærings- og kompetenceudviklingsprocesser – og heldigvis, siger Hertz, er det, hvad der i dag sker på mange skoler.

Dynamikken mellem almen- og specialområdet (Hertz)

Det specialiserede område, herunder børne- og ungdomspsykiatrien, kan være en unik inspirationskilde for det almene område, når vi bygger samarbejde på gensidig respekt og troen på uanede muligheder. (Hertz)

Citat Søren Hertz: ”Som læge er jeg selvfølgelig opmærksom på, at det, der fremtræder psykiatrisk, også kan være symptomer på somatiske sygdomme. Klassiske eksempler er epilepsi, stofskiftesygdomme og tumorer i hjernen. På den måde er det nødvendigt altid at have fokus på den måde, vi vælger at fortolke det, vi bliver vidne til- og overveje, om der er fænomener, vi kommer til at overse.”

I de uddrag, jeg har beskæftiget mig med, behandles de somatiske sygdomme ikke. (Håkansson)

Kulturen spiller en stor rolle i forskellige tiders og kulturers beskrivelse af det normale og ikke – normale (det specielle). I skoleverdenen taler vi om normalundervisning og specialundervisning. Vi er således med til at fastholde forskel på det normale og ikke-normale.

”Når jeg benyttet begrebet uanede muligheder, minder jeg om, at for mig er målet ikke normalitet. Jeg er optaget af udvikling, optaget af at bidrage til, at alle får mulighed for at komme ud af oplevelser af forkerthed og fastlåshed. Hvis normalitet var målet, ville alt, der kommer før målet, være ikke – normalt – og den opdeling ønsker jeg ikke at bidrage til” (Hertz)

Det må stå for min egen regning, når jeg siger, at der ikke er den store forskel på almen- og specialundervisning. Den store forskel ligger i konteksten, i læringsmiljøet og i de voksnes tilgang til børn og unge – plus selvfølgelig antallet af børn og unge pr. voksen.

Søren Hertz skriver: ”Pointen handler om, at vi altid skaber kontekster. Det er ikke muligt andet. Vi undersøger ikke blot, vi er med til at skabe mening i kraft af det, vi gør – og det, vi undlader at gøre. Derfor understreger jeg, at mødet med os, der arbejder i specialområdet, må gøre en afgørende forskel”

Søren Hertz beskriver i sin bog forskellen på støtte og udviklingsmuligheder kontra kompensation. Når man fokuserer på det Hertz kalder uanede muligheder, vil der altid være udviklingsmuligheder.

Det er og har altid været vigtigt at give udviklende støtte til børn og unge, der er i mistrivsel eller på anden måde har vanskeligheder, der forhindrer deres udvikling og trivsel. Dette er heldigvis et fokuspunkt i dagens specialundervisning, således forstået, at specialundervisning gives på mange forskellige måder. Nogle børn og unge har behov for støtte i nærmiljøet, andre har brug for i en kortere eller måske længere periode, at lære i et andet miljø med andre læringsformer. Specialundervisning er ikke noget du bliver forvist til, men et udviklingsstøttet forløb, der kontinuerligt vurderes sammen med barnet/den unge og forældrene med henblik på at barnet/den unge kommer til at klare sig godt i almenmiljøet.

Hvis fagpersoner ser barnets eller den unges problemer som grundlæggende vanskeligheder med baggrund i begrænsede muligheder, vil man være tilbøjelig til at støtte ved at kompensere. Når støtte eller anden specialundervisning gives i et kompenserende miljø, er det let at komme til at forstærke både barnet/den unges egen opfattelse af et begrænset udviklingspotentiale, men også forældrenes og omgivelsernes syn på barnet/den unge. I daglig tale omtales den kompenserende støtte af og til som ”en overfrakke”, der kan vise sig at blive et åg for barnet/den unge – en medvirkende årsag til, at specialundervisning ikke giver en succesfuld udvikling.

Jeg kan virkelig godt lide Sørens Hertz`s forklaring om, at børn og unge i mistrivsel med deres adfærd viser problemet og inviterer til, at fagpersonerne skal foretage en grundig udredning og finde de uanede muligheder for at hjælpe barnet/den unge.

Lissi Håkansson, konsulent

Lyngby december 2017

Køb bogen

Du kan købe bogen direkte her ved at overføre 350 kr til mobile pay 45990 eller ved at betale med kort via PayPal ved at trykke på knappen nedenfor. Når du har betalt skriver du en besked i formularen til højre på siden med teksten ”købt børn, unge og psykiatri”. Du modtager så en mail retur med info om hvornår du kan afhente bogen i klinikken.